Zaburzenia wydzielania śliny. Kserostomia.

Ślina jest niezbędna do prawidłowego funkcjonowania błony śluzowej jamy ustnej. Zawiera

99% wody pozostała część to składniki organiczne np. cholesterol, kwas moczowy, białka i nieorganiczne sole (chlorki, węglany, fosforany)sodu, potasu, wapnia i magnezu. 

Działania i funkcje śliny:

1. Działanie bakteriobójcze i grzybobójcze;
2. Działanie nawilżające, ułatwia mówienie;
3. Ułatwia formowanie kęsów i przełykanie pokarmów;
4. Utrzymuje odpowiednie pH w obrębie jamy ustnej;
5. Ma właściwości oczyszczające usta np. z resztek pokarmów;
6. Chroni przed powstawaniem próchnicy;
7. Uczestniczy w procesach regeneracji nabłonka błony śluzowej.

Prawidłowe wydzielanie śliny nie pobudzonej waha się miedzy 4,5 do 6 ml / 15 min, a pobudzonej- ok 24 ml/ 15 min. Wydzielanie śliny nie pobudzonej w ilości 1,5 ml / 15 min świadczy o chorobie.

 Zaburzenia wydzielania śliny 

Zaburzenia wydzielania sliny wywołują charakterystyczne objawy podmiotowe:suchość ,pieczenie oraz zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej.

• Mogą dotyczyć jej składu- Zaburzenia jakościowe- polegają na wzroście stężenia enzymów proteolitycznych ( np. w przebiegu radioterapii), wzroście stężenia protein- głównie mucyn ( np. w przebiegu cukrzycy).

Mucyna- nadaje ślinie lepkości co stymuluje odkładnie osadu i kamienia nazębnego, sprzyja przyczepianiu się resztek pokarmowych do powierzchni zębów .

• Mogą dotyczyć ich ilości- Zaburzenia ilościowe- polegają na zwiększeniu wydzielania śliny lub całkowitym braku śliny.

Wzmożone wydzielanie śliny - ślinotok.

Ilość wydzielanej śliny przekracza na czczo 50 ml/ h. Ślinotok może wystąpić w przebiegu:

1. Ostrych zapaleń jamy ustnej i gardła, np. opryszczkowego zapalenia jamy ustnej;
2. Chorób zakażnych np. wścieklizna, ospa, pryszczyca;
3. Śpiączki i chorób układu nerwowego, np, epilepsja, choroba Parkinsona;
4. Leczenia środkami chemicznymi (rtęć, ołów) oraz lekami;
5. Zatruć pokarmowych oraz chorób przełyku, żołądka, trzustki;
6. Wyrzynanie się zębów u dzieci ( ślinotok fizjologiczny);
7. Bruksizm, oddychanie przez usta.

Ślinotok nie powoduje zmian na błonie śluzowej.Pacjenci maja jednak uczucie dyskomfortu spowodowane wypełnieniem jamy ustnej śliną, którą musza połykać lub wypluwać. Wyciekanie śliny jest problemów z samooceną i przyczynia się do wykluczenia społecznego. Jeżeli dochodzi do przewlekłego sączenia się śliny, na skórze powstają charakterystyczne maceracje- ograniczone obszary suchej skóry na rumianym podłożu, z typową siateczką spękań na powierzchni.  

Po nawilżeniu skóry widoczne jest zaczerwienienie i podrażnienie w postaci cienkich czerwonych linii. Poza eliminacja przyczyny wyciekania śliny z ust ( np. zaniżonego zwarcia) oraz nawilżaniem i natłuszczaniem korzystnie działa krótkotrwałe zastosowanie środków przeciwzapalnych ( np. maści na bazie tlenku cynku ) lub maści steroidowych.

Leczenie ślinotoku obejmuje głównie leczenie przyczynowe choroby podstawowej.  Zalecane jest także  unikanie słodkich napojów gazowanych oraz kwaśnych owoców i soków. W przypadku zaburzeń neurologicznych stosuje się toksynę botulinową - tzw. botoks, wstrzykiwaną do ślinianek podżuchwowych i przyusznych. Toksyna botulinowa blokuje uwalnianie acetylocholiny- neurotransmitera kontrolującego wydzielanie śliny w układzie przywspółczulnym.Stosuje się również leki doustne np. benzotropina, inhalacje. U dorosłych stosuje się także radiologiczne lub chirurgiczne usuwanie gruczołów ślinowych. 

U dzieci zaleca się ćwiczenia poprawiające motorykę mięśni okolic jamy ustnej, świadomość sensoryczną oraz świadomą kontrolę przełykania śliny. Można w tym celu wykorzystywać masaż, wibracje oraz specjalne aparaty treningowe przypominające aparaty ortodontyczne.

Zmniejszone wydzielanie śliny- kserostomia

Występuje również gdy ilość wydzielanej śliny spoczynkowej na czczo jest mniejsza niż 35 ml / h ( poniżej 0,1-0,2 ml / min), comoże prowadzić do uczucia suchości - kserostomii.

Kserostomia - wydzielanie śliny w kserostomii jest znacznie zmniejszone, jednak sam fakt ograniczonego wydzielania śliny nie może stanowić o rozpoznaniu kserostomii, gdyż ilość wydzielanej śliny w warunkach prawidłowych waha się znacznie i zależy od wielu czynników. Z tych względów o kserostomii mówi się wówczas gdy oprócz wspomnianego objawu pacjent zgłasza wyrażne skargi na suchość jamy ustnej lub gdy podczas badania stwierdzamy suchość błony śluzowej.

Wykonywane sa również badania w tym celu np. Sialometria- czyli pomiar wydzielniczej śliny spoczynkowej i pobudzonej :

• Pacjent proszony jest o pokniecie śliny, a następnie opuszczenie głowy, aby ślina swobodnie kapała z wargi dolnej do miarki przez 5 min, bez połykania. Po 5 min. pacjent powinien wypluć wszystko z jamy ustnej do tej miarki.
• Pacjent trzyma ślinę 2 min przy zamkniętych ustach i następnie  wypluwa ja do mirki. Powtarza się to do 3 razy, aby uzyskać określony poziom wydzielania w ciągu 6 min.. Badby opacjent powinien siedzieć wygodnie i spokojnie, z otwartymi oczyma. Pomiar najlepiej wykonywać po południu ( szczyt wydzielania) lub przynajmniej godzinę po siadaniu.

Wykonuje się również badanie radiologiczne - Sialografia, Sialoscyntygrafie,Sialochemie  i Biopsje błony sluzowej wargi dolnej.

Do Sialoscyntygrafii stosuje sie radiozop. Pobieranie tego związku przez gruczoły śinowe wskazuje na obecność sprawnych odcinków wydzielniczych slinianek. 

Bjopsja błony sluzowej wargi dolnej może ujawnić obecność nacieków limfocytarnych dookoła drobnych gruczołów ślinowych, co jest patognomonicznym objawem kserostomii prawdziwej.

Kserostomia dzieli  sie na :

• Kserostomię rzekomą - która polega na subiektywnym uczuciu suchości bez obiektywnie uchwytnych objawów klinicznych, u osób z prawidłowym wydzielaniem śliny ( np. w przebiegu psychoz, nerwic, miażdżycy naczyń krwionośnych).
• Kserostomię prawdziwą- która jest zespołem objawów wywołanych zmniejszeniem funkcji gruczołów ślinowych, co powoduje zmniejszone wydzielanie( poniżej 0,1 ml/ min ).

W kserostomii prawdziwej rozróżniamy 2 typy zmniejszonego wydzielania śliny:

•  Typ I - w którym zmniejszonemu wydzielaniu śliny nie towarzyszą zmiany zanikowe (np W kamicy ślinianek )
• Typ II - ze zmianami w obrębie błony śluzowej jamy ustnej.Obserwuje się zanikowe zapalenie języka, zapaleniekąciów ust, pieczeniejamy ustnej, zwłaszcza języka. przy czym często towarzyszy utrudnione połykanie, niedokwaśny nieżyt zołądka i niewielka niedokrwistość. Podłożem typu II kserostomii są zmiany chorobowe w śliniankach głównie przyusznych określana jako Sialoza.

Sialoza- polega na zaniku i zwyrodnieniu miąższu wydzielniczego ślinianek.

Kamica ślinianek (łac.. sialolithiasis) - choroba polegająca na tworzeniu się w wyniku zaburzeń w wytwarzaniu śliny złogów (tzw "kamieni") w obrębie ślinianki. 

Kamica ślinianek

Przyczyny kserostomii

Kserostomia najczęściej jest przczyną szeregu chorób tj: 

• Choroby układowe o podłożu autoimmunologicznym ( reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjögrena)
• Zaburzenia hormonalne(cukrzyca, problemy z nadczynnością tarczycy, okres pomenopauzalny )
• Niedobory witamin B1 i B2 , niedokrwistość z powodu braku żelaza;
• Ostra niewydolność nerek;
• Choroby infekcyjne, takie jak HIV/AIDS, zatrucie jadem kiełbasianym;
• Czynniki psychogenne ( stres, nerwice);
• Farmakoterapia chorób ogólnoustrojowych;
• Nowotwory;
• Starzenie się społeczeństwa- samo starzenie się nie wpływa na funkcje ślinianek, a za uczucie suchości u tej grupy odpowiedzialne są choroby współistniejące i przyjmowane leki.

Zespół  Sjögrena-  jest rzadko spotykanym stanem chorobowym i dotyczy głównie kobiet w 90% w przedziale wiekowym 40-60 lat. Przypuszcza się, że dużą rolę w tej chorobie odgrywają zaburzenia hormonalne, niedobory witamin, przewlekłe zakażenia. Objawami zespołu Sjögrena  są: suche zapalenie rogówki i spojówki, suchość jamy ustnej - kserostomia, niekiedy suchość nosa, gardła, krtani, zanikowe zapalenie jamy ustnej, suchość skóry, niedokrwistość.

 

Kserostomia może również wynikać z tymczasowego stanu pacjenta np. :

• wysoka temperatura
• odwodnienie 
• zatkany nos.

Ponadto wśród przyczyn możemy wyróżnić:

• palenie papierosów
• zaburzenia ślinianek
• stosowanie leków moczopędnych, przeciwhistaminowych, rozkurczowych, psychotropowych.

Pacjenci onkologiczni:

Osoby chorujące na nowotwory i jednocześnie poddawane naświetlaniom ( radioterapia ) dodatkowo borykają się nawet i z całkowitym zanikiem pracy ślinianek co oznacza, że ślina nie jest w ogóle wydzielana.

Objawy kliniczne kserostomii

• Suchość błony śluzowej warg, policzków, języka i podniebienia;
• Błona śluzowa staje się sucha, napięta, może być pomarszczona i pokryta gęstą śliną;
• Suchy wygładzony język,brodawki ulegają zanikowi a powierzchnia języka ulega pobruzdowaniu.

Wymienionym zmianom towarzyszą:

• Uszkodzenia mechaniczne oraz zwiększona podatność na owrzodzenia błony śluzowej.
• Kandydoza jamy ustnej - grzybica.
• Podatność na próchnicę - głównie okolicy szyjki zęba, cementu korzeniowego oraz powierzchni stycznych.
• Nieprzyjemny zapach z ust- halitoza.
• Uczucie pieczenia języka i warg.
• Zaburzenia smaku (w tym metaliczny, słony lub gorzki posmak w ustach ).
• Zaburzenia mowy (mowa klaskająca).
• Zmiana zabarwienia nabłonka jamy ustnej.
• Nadmierne starcie zębów.
• Trudności w używaniu uzupełnień protetycznych.
• Zmniejszenie przyjmowania - co w efekcie sprzyja odwodnieniu organizmu i nasila suchość śluzówek.

Leczenie kserostomii

Najczęściej objawowe, które obejmuje różne metody pobudzania śliny:

Bodzce mechaniczne wymuszające żucie i pobudzające wytwarzanie śliny:

• Naturalne artykuły spożywcze ( marchewki,  jabłka, twarde pieczywo, mięso).
• Bezcukrowe wzbogacone substancjami smakowymi gumy do żucia, cukierki o smaku cytrynowym, miętowym, cynamonowym.

Bodzce chemiczne zwiększające wydzielanie śliny:

• Roztwory kwasu cytrynowego- pobudzenie tamponem nasączonym 2-5% roztworem kwasu cytrynowego.
• Korzystnie działa stosowanie witaminy A i B oraz żelaza.
• Polecane są również drożdże lekarskie, a zwłaszcza piwne- zawierają witaminę A i B, aminokwasy i związki mineralne.

Bodzce farmakologiczne

Środki nawilżające:

• Woda 
• Dostępne gotowe preparaty zastępcze śliny (środki bezpieczne pozbawione poważnych  ubocznych działań,wymagają częstego stosowania- czas działania ok 15 min ) w postaci areozolu.
• Ograniczenie spożywania kofeiny, zaprzestanie palenia tytoniu, unikanie alkoholu (także w płynach do płukania jamy ustnej ).
• Unikanie dostępnych bez recepty leków Zyrtec, Allertec. Loratine.
• Nawilżanie powietrza.

Postępowanie alternatywne obejmuje stosowanie bodzców elektrycznych:

• Zewnętrzny stymulator elektryczny
• Akupunktura.

1. Leczenie kserostomii po chemioterapii i radioterapii:Oprócz leczenia objawowego podejmuje się starania zapobiegawcze u pacjentów onkologicznych. W tym celu wykorzystuje się środki cytoprotekcyjne jak np. amifostyna.
2. Leczenie kserostomii w przypadku zespołu Sjögrena: Leczenie przebiega we współpracy z lekarzem internistą, okulistą i reumatologiem.

Zalecenia dla pacjentów z kserostomią:

1. Picie dużej ilości wody , również podczas spożywania posiłków.
2. Utrzymywanie wysokiej wilgotności powietrza.
3. Unikanie słodyczy, alkoholu, napojów z kofeiną.
4. Unikanie palenia papierosów, oddychania przez usta.
5. regularne wizyty kontrolne u dentysty ze względu na wysokie ryzyko próchnicy, chorób przyzębia, infekcji wirusowych, grzybicznych i bakteryjnych.
6. Przestrzeganie zasad higieny jamy ustnej:

• W tym dbałość o czystość protez.
• Stosowanie preparatów zawierających fluor.
• Stosowanie płynów antyseptycznych np. na bazie chlorheksydyny.

Opracowała: Dyplomowana Asystentka Stomatologiczna  Anna Koć

Przypisy: 

Diagnostyka i leczenie chorób błony śluzowej jamy ustnej Pod redakcją prof.dr.hab. Rematy Górskiej

Choroby błony śluzowej jamy ustnej i przyzębia  Zbigniew Jańczuk Jadwiga Banach